就医患冲突/对医暴力主题，笔者前两天写了几篇文章。第一篇关于印度，第二篇关于美国，第三篇在短暂提及日本及英国后，回到中国，提出了一些看待医患问题的假设、原则和思路。

 

笔者以为，医患矛盾的究极核心在于广大人民群众持续增长的医疗服务需求与相对落后的医疗资源之间的矛盾。

 

然而，即便在经济最发达的人口大国（如美国），此矛盾也很难解决。因为医疗服务需求理论上没有上限。政府利用公共财政投入所支撑的公立医疗体系所能提供的只能是基础医疗服务。基础医疗服务是永远无法满足患者及家属的需求。

 

这里引出本文的第一点：

 

一、与其他公共服务不同，大众对公立医疗服务的满意度，可能存在几个特别的“悖论”

 

1、公立医疗服务是一个竞争性资源，存在质与量复杂的、多重的零和博弈

 

笔者无意从哲学上和概念上探讨医疗服务是否属于公共产品（publicgoods），只是支持，医疗服务是一项竞争性资源（rivalrous），一个人对医疗资源的使用到减少另一个人对资源的使用。

 

任何一个社会在给定的时点上的公共医疗资源都是有限的，受限于公共财政对医疗资源的投入，在运作的医院及医疗服务人员（包括医生、护士及护工等）。这些资源犹如一个饼，存在刚性，在短时间内无法大幅改变。

 

这就使得任何公共医疗资源的分配（目前基本通过医保政策落实）——也就是分饼的行为——都会导致竞争问题：

 

• 对公共医疗的整体财政投入是多少？

 

• 对医院基础设施及医务人员成本的投入应当占整个投入的多少？

 

• 医保应当覆盖哪些人群？

 

• 医保政策覆盖者可以凭医保在什么公立医疗体系就医？

 

• 哪些疾病（包括疾病的组合）应当由医保覆盖？

 

• 哪些治疗方式（包括门诊/住院、具体药物及干预手段）应当由医保覆盖？

 

• 医保是否仅针对基础医疗服务？基础医疗服务的“边界”在哪里？

……

假设医疗资源的“饼”在一定时点上是给定的、有限的，则任何对饼的划分方法都产生零和博弈，不可能同时满足各方需求，并且可能患者人群（地方、年纪、具体疾病、阶层等）甚至在公立医疗行业从业人员与患者之间产生各种各样的资源分配矛盾。

 

由于人口对医疗资源投入的渴求是无限的。大众希望无限宽广的服务范围，医生要求更高的工资待遇……资源分配带来的矛盾永远无法解决。

 

2、社会发展的结果可能是加重对医疗资源争夺的冲突

 

伴随经济发展，政府对医疗的投入会加大，公共医疗资源会更加丰富，但同时，更加富足、殷实的民众对公立医疗服务的满意度并不一定会上升，反而可能因为服务诉求的提升而下降。

 

在旧社会，或在资源非常贫瘠，医保/或可及医疗资源都不存在的贫困地区，人们可能安于最低限度的医疗服务。大病不治，死在家中。那时医生仍然是非常受尊重的行业，不见医患问题。

 

但随着经济发展，医保体系逐渐扩大，医疗服务的可及性显著提高，同时在更加发达的社会里，人们的教育水平、经济水平提高了，自主意识、权利意识也增强了，对自己的生命健康福祉及医疗服务就看得很重了。大众知识水平的提高还会使人敢于挑战医生的权威。

 

“穷山恶土出刁民”，指的是资源贫瘠时容易为了生存出现激烈的、恶性的资源拼抢。社会富足了，资源丰富了，人与人的互动关系也会改善。现代社会里，伴随一个社会的经济发展，整个社会各个部门从公共到私营部门的服务的标准和水平都会不断改善。当代中国已经出现这个情况，各行各业都更有服务意识，人们平时走到哪里都能得到尊重，获得不错的服务，对服务提供者可以提出要求。淘宝淘货不满意还可以找平台介入。政府部门办事也更加客气，市场化、服务化的程度一年比一年高。一些资源稀缺的传统领域，例如公立教育体系，新生代老师的责任和服务意识也在增强。唯独在公立医疗体系，似乎仍停留在几十年前：这时，医生再表现出来高高在上、冷淡、戾气，不但缺乏服务意识甚至疑似对病人连基本尊重都缺乏的非人性特征，就与整个社会的发展格格不入了。一就医，从挂号到排队到面见医生，人们感觉就要回到几十年前。这种情况已经让当今社会的人们越来越难接受。（而由高昂费用支撑的私立医院早已全面市场化，与社会主流全面接轨）。

 

但能理解医生护士苦衷并且包容的人永远只是少数。并且伴随杀医恶性事件逐渐淡出舆论，下一次就诊带来的不愉快又会让人们重新对医生产生反感。

 

所以，社会越发展，人口的经济能力和知识水平越高，对医疗服务的要求也就越高。

 

虽然社会发展能够带来更多的医疗资源，但这种增量医疗资源不一定能跟上公众对服务质量提高的要求。

 

3、医疗科技的发展不一定会化解资源冲突，反而可能加重资源冲突

 

医疗的发展可能带来新的攻克疾病的科学/治疗方法、药物及干预手段，不断延长人们的寿命。

 

这就是使得现在较一百年前的人们在各种病症面前的医疗选择及生存机会大大增加。

 

这意味着什么呢？更多的检查，更多的药物和干预治疗，更长的寿命，更加剧的老龄化，更大的医疗需求。

 

医疗科学的发展没有边界，所以对医疗需求也没有边界。

 

医疗科学的发展可能会逐渐扩大人们对医疗服务的诉求。发展到未来，新生儿基因选择、重大移植、应对疑难杂症的昂贵续命方式，都可能被要求成为公众医疗服务的覆盖范畴。这种问题还会被上升为伦理问题和政治问题。

 

笔者认为，人类社会对这类重大伦理问题根本无解。这种伦理问题也将伴随人类社会的发展而持续存在下去。

 

只要这些冲突问题存在，医患问题就会存在。

 

再回过头来看印度、日本、英国、美国的案例，就会知道，医患冲突长期是无解的。公立医疗领域其实就是人类最大人口为了求生存进行的资源博弈。由于任何一个社会对公立医疗的总体资源投入都是有限的，这个博弈就会非常残酷，它既在患者之间发生，也在患者与医生之间发生，不可改变。

 

二、探讨化解中国医患冲突/对医暴力的方法和策略

 

写到这里，读者应该非常清楚，笔者认为医患冲突是一个跨社会跨时代的长期存在，并且非但不会伴随社会及科技的发展缓解，反而可能加剧。同时，应当客观看到，医疗服务人员确实处在一个具有相对较高人身风险的行业里。

 

笔者只是一个普通公民，并没有研究过医疗体系，所知有限，只是希望从一个普通公众的角度对缓解医患冲突分享一些想法。在分享之前，笔者希望基于之前的撰写，再重申两个原则。

 

1、分析及建议不涉及资源的结构性问题及中长期才能解决的问题

 

结构问题及中长期问题具体指：

 

1）一切由于医疗资源不足导致的问题，即钱、物、人：包括公共财政投入、医保预算、医院数量、医务从业人员数量等。笔者以为医疗资源在短期内很难有实质提升。

 

2）一切与公立医疗资源大饼“划分”的问题——即如何在医院/医生与患者之间进行划分；如何制定平衡的医保政策等。笔者认为任何的划分都不会是完美的——例如讨论诸多的医保对地方及医院的“总额预付”体制。笔者经过初步探讨后发现，因为资源受限，很难制订十全规则，不同的方案也会产生新的问题，都会传导至“终端”，影响医患关系。

 

同时，医患关系的生成因素非常复杂，既有宏观因素，也有“中观”和“微观”因素，要全面看，寻求成本收益最高，见效快的解决方法。

 

2、分析及建议并不涉及医疗体系（西医 vs 中医）的问题

 

笔者认为中医的医患纠纷其实是很小的，因为中医诊断及治疗方式的特殊性。不用太多检查，开几服药就可以，成本可控，对患者短期身心创伤及财务压力小，心理疗法效应明显，治疗具有诸多不可证伪的成分。

 

这就使得，中医这种更“玄”的治疗方法可能能够帮助缓解医患矛盾。

 

基于此，中医在当下有显见的社会政治价值（socio-politicalvalue），它作为一种独立于现代医学体系的补充/另类医学（alternative medicine），可能是对现有公立医疗体系一个比较好的补充。它的补充意义并不是技术性的（治愈患者），而是在心理和社会（能够减少医患冲突）。

 

但从技术角度讲，笔者又不是中医的“粉丝”，因此探讨就止于大力倡导中医。读者可以得出自己的结论。

 

三、缓解医患冲突/对医暴力的一些具体思路

 

参考本文之前的原则、假设、分析，笔者分享几个思路：

 

1、把结构性问题放在中长期解决，短期应当专注能见效的“中观”、“微观”问题

 

2、要用最小化的资源投入，最合理的成本收入去缓解医患关系

 

3、资源投入要面向整个公立医疗体系，具有一揽子性、规模效应

 

4、尽可能把工作及成本放在中央，这样既能降低地方医院压力，又有助于提出一揽子性、具规模效应的方案

 

5、尽可能发挥中国独特的优势资源，即大数据/数字科技/移动互联网应用等

 

6、最大程度进行公共部门-私营部门合作，有政府部门通过招标等方式邀请私营企业参加

 

7、将医患冲突风险较低（软暴力为主）与风险较高（有硬暴力风险）的医疗服务/诊治部门区分对待，采取不同对策

 

8、对医患冲突风险较低的诊治部门，着重改善就医体验

 

9、对医患冲突风险较高的诊治部门（主要即急诊科），进行精准保护

 

宗旨就是按照最小的投入缓解医患冲突，提高患者满意度，提振医生士气，最大程度提高公立医院的绩效及“生产力”。

 

（未完待续）

 

文章原题为“医患冲突/对医暴力：如何理解、如何应对？（四）着眼具体”

 

文章原载于“tuzhuxi”微信公众号（2020年1月5日）