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对医暴力如何理解与应对?

一、医闹/对医暴力是一个跨越社会及制度的现代社会普遍现象
 
笔者前两日分别介绍了两个社会成分非常复杂、处在不同发展阶段的多元化大国:印度(政治制度不同的发展中国家)和美国(政治制度不同的发达国家),发现医患冲突及暴力演变及暴力事件是一个普遍现象。另外今天还看到另外一篇文章《日本是怎么对付医闹的》(南开大学历史学院聂凡)[1]
 
引用一下文中关于日本医闹的信息:
 
根据全日本医院协会对2248家会员医院发起调查,统计各院的“院内暴力”(医闹)现象,调查结果是,52.1%的医院在过去一年内,出现过患者及其家属对医生和护士的暴力现象(精神和身体上)。
日本私大医院医疗安全推进联络会议的调查结果则显示,调查对象东京私立大学附属医院的2万2738多职员中,41.5%的人遭遇过语言暴力,14.8%的人遭遇过肢体暴力,有44.3%的人表示,在过去一年内遭到过医闹。
 
即便在医疗人员服务态度、医疗保障健全程度世界顶尖的日本,遭遇医闹,照样是一名医生躲不过的必修课。
 
笔者再搜索英国,也发现了类似的结果[2]。
 
“接受访问的医务人员中, 约半数以上回应称暴力是工作场所中的一个问题。医院医生和诊所医生(GP)的情况一样。急诊科和精神科的医生更有可能认为暴力是工作中的问题。”
“超过三分之一的应答者称在过去一年经历过某种形式的暴力。医院医生里,急诊科、精神科,产科与妇科最有可能经历患者暴力。”
 
“大多数暴力来自患者或患者的亲戚。”
 
“半数应答者称在过去一年经历过某种言语暴力,三分之一受到过威胁,20%遭受过身体袭击。
 
“最常见的暴力原因是行使者存在健康或个人问题,然后对得到的医疗服务不满,有暴力或虐待的历史,或受到酒精/药物的影响。”
 
情况和其他国家非常相似。医闹是一个全球现象。
 
这说明医闹、对医暴力是一个现代人类社会普遍存在的问题。至此,其实也已经回答了本文最初提出的问题——即究竟如何理性看待对医暴力问题并提出解决办法。
 
笔者的看法是,对医暴力的来源非常复杂、多样,是由大环境小环境下无数的因素和风险点构成的。不同国家和社会都存在医闹和对医暴力,其中有相似的原因,也有不同的原因。
 
笔者以为,跨越社会进行比较时,最值得关注的还是共性根源。笔者无意探讨更宏观层面的问题,例如医疗资源恒久存在的是否足够及如何分配的问题,医患信息的不对称问题等等,而是回到微观——施行对医暴力的行为人的角度。这里的共性根源是:
 
1) 相关诊治往往非常重大,涉及患者的生死,是亲友心中的头等大事。行为人往往处在焦虑、愤怒甚至仇恨的非正常激情心理状态
 
2) 对治疗体验非常不满意,包括检查、诊断、治疗的全过程的各种细节、最终的治疗成果、医务人员的态度及资源投入(重视度)、医务人员提供信息的及时、全面、准确及权威性等,还有就医涉及的财务负担等
 
3) 认为具有行使暴力的可能性——例如可以携带武器进入医院,医务人员可能单独出现,可以在合适的角落对医生发动攻击。因为是激情犯罪,暴力的后果(法律惩治)反而不在考虑范围内
 
以上因素可以在印度、美国、日本、英国、中国等任何一地出现,除非全社会都达到私立医院的最高服务水平,没有任何资源瓶颈,且患者没有任何财务负担(在就医领域实现彻底的财务自由,否则,上述因素就很难避免。这种情况有可能在非常小的社会实现(例如卢森堡),但几乎不可能在社会构成非常复杂的人口大国实现。
 
二、医闹/对医暴力是一个常态化的行业性问题
 
许多职业都有职业特定的风险。例如消防员救火是有风险的。警察执法是有风险的。建筑施工和钻井工人是有风险的。运动员从事体育竞技是有风险的。
 
医务人员的职业非常特殊,他们的工作内容是生命个体中遇到的最重大问题——出生、分娩、对抗可能本质上改变健康生活的疾病、死亡等——都是对个人和家庭而言最重大的问题。医务人员服务对象都是人,人在这种时候不可能不受重大情感影响。另外,与消防、执法、施工之类明显存在风险的行业不同的是,医务人员所要面对的冲突和暴力又是被社会系统性低估的——医生被看做是和教师、律师、会计师类似的环境比较安全的行业。
 
这次北京杨大夫遇害事件发生在一线城市的大医院。朋友圈里看到大面积刷屏,很多人都是中产白领,笔者估计这些年中产工作生存都很辛苦,对医生工作强度和生存境地的认同、理解和同情加强了。因此对事情有一定的代入感。
 
笔者的看法是,对杀医事件愤怒之时,首先抬头看看全球状况,从印度、美国、日本到英国的跨社会比较,再回头看看中国,把对医暴力语境话(contextualize),认识到医务人员遭受冲突及暴力威胁及伤害可能是这个职业必须长期面临的、常态化的风险。处理治疗过程中产生的医患冲突、化解暴力,就是这项工作的组成部分。
 
消防员救火要避免被烧伤。警察执法要小心对象袭警。医生“干预”、“处理”生死,也要应对病人及亲友的激烈情绪。
 
医患冲突、对医暴力不是简单的政治问题、体制问题,甚至不一定是现实未来经济社会发展所能解决的。即便在美国、日本等最发达的大国社会,也不可能全民所有医院都达到“和睦家”私立医院的水平,更不可能实现全民免费高端医疗无上限。这是绝对不可能的。并且伴随现代医学进一步发展,人类的“续命”能力不断增强,可获得的医疗资源只会越来越多(如果一个世纪之前,在任何一个人类社会里都不可能出现95岁高龄癌症患者在公立医疗资源支持下维持生命的现象)。现代医学的发展能够带来新的机会,也使得人们面临更多的潜在选择,要求更多的资源,然后带来新的烦恼。
 
笔者以为,在可预见的未来,医患冲突和对医暴力仍将伴随现代医学及现代人类社会存在。
 
基于此,笔者以为,对医患冲突和对医暴力应该采取以下态度:
 
1) 针对对医暴力形成一个比较理性、客观、全局性的认识,认识到这个行业的特殊性,从业人员面临暴力冲突的普遍性;
 
2) 关注所处社会医患冲突及暴力产生的具体原因(包括共性原因与特定原因),了解医生及患者所处的具体的大小环境
 
3) 对具体/个别的案例(例如杨大夫遇害案)可以且应当给出道德评判
 
4) 要看到,即便医患冲突及对医暴力不能杜绝,也不能认为医患冲突就是合理的、可以容忍的。要着眼于如何现实改善医患关系,减少医患冲突与暴力
 
三、杨大夫遇害事件的舆论
 
北京民航总医院杨文医生被杀害事件是当下的社会舆论焦点。这次事件,舆论是压倒性地偏向医生,使得事件有机会成为一个改变人们对医疗体制、医患关系、对医暴力问题看法的历史契机。笔者看了一下,除了还原事情的背景及细节外,主流媒体与自媒体的讨论主要围绕在两个领域:
 
一是超微观层面,首先是指向还原本次事件的整个过程,来龙去脉,争议和冲突的点,背后涉及的种种细节问题。最后落在杨大夫的人格及职业操守、加害者的身份与人格等等。人们希望从法律、道德、情感层面去理解和判断这个悲剧。这时,杨大夫和加害者分别被描绘为天使与恶魔、成为善与恶之黑白两级。
 
二是宏观层面:主要都是围绕当前的医疗体系和发展水平展开的。这个议题非常广泛,包括但不限于:当前经济社会发展阶段下医疗资源的短缺问题、医疗的财政投入及公立医院财务模式的问题、公立医疗体系商业化问题、医保制度问题、医生的收入待遇问题及社会地位问题、医疗资源的分配问题、医生的社会地位及社会信任问题。一部分文章的观点更加宏观,会涉及信息社会的发展对医生看病权威的挑战的问题。总之,这类文章和报道的特征在,都希望从宏观层面发现中国医患冲突和暴力背后的复杂根源,希望从当代中国社会的大图景下理解这此悲剧事件。
 
因此,从小到大,微/宏观结合,人们还原事件,做出了情感表达及伦理道义判断后,再进行进一步的分析,试图理解中国医疗体系当前存在的宏观层面问题。
 
笔者以为这些角度对叙事的完整性来说极为重要,但还不足够。正如笔者尝试说明的,现代社会的医患冲突和对医暴力是跨社会跨体制存在的,不同社会情况从制度到发展状况可能都千差万别,但都难以根本杜绝医患冲突和暴力。
 
这是因为暴力行使者面对的是前面分析的微观共性根源:1)面临自己或亲人的生死,情绪非常不稳定;2)对诊治过程的不满意;3)有行使暴力的可行条件。
 
考虑到这一点之后,就发现分析宏观虽然必要,但短期内用处不大,医疗资源不足的问题无法一下就解决,是当前历史发展阶段决定的。医疗系统的改革及医疗资源的培育发展有可能改善医患关系,但边际效应非常小,且很难根本杜绝暴力。
 
对杨大夫加害者孙某的个人特征的分析意义也不大,所谓“林子大了什么鸟都有”。医生要处理这么多病人及亲友,那么所有心理不稳定、有暴力倾向、达到极端心理触发点、能够获得武器的人群都可能成为暴力实施主体。这时再分析谁是好人谁是坏人没有意义——A是当日喝了太多酒;B患有躁郁症(bipolar disorder),情绪一直非常不稳定;C是工作和家庭不顺利,最近得了抑郁症;D是psychopath;E是一个素来不喜欢医生,法律知识欠缺的准文盲;F有暴力犯罪前科,G与本地恶势力有关系,一直品行不端;H是一个性别歧视主义者,一直歧视女性,刚好遇到了女大夫;I:是一位有轻度自闭症,存在社交障碍,是患病的母亲拉扯大的……这种个案可以无限延伸下去。分析这些微观个体的意义不大,我们不能穷举所有因素,不能排除任何新的个别因素导致暴力发生。只要有一定的人口基数,就一定会出现可能对医生施行暴力的个体。这样,极端医患冲突变成了一个概率问题,一个要解决的技术问题。
 
所以笔者以为,在还原了微观层面的事实背景,做了情感与道义表达,进行了宏观分析后,解决现实的医患冲突问题还是应该从务实角度出发,不能过于宏观,也不能过于微观。
 
四、在保守的假设下,提出相对务实的解决办法
 
笔者提出的解决医患问题的假设如下
 
假设1:减少对医暴力不但能够保护医务人员,且能造福整个公立医疗体系
 
激烈的医患冲突及对医暴力的发生不但会伤及当事医务人员的人身安全,而且可能会使人们不愿意再进入这个低性价比的行业(年轻人不想学医,现有医生则希望离开公立医院体系),这将长期影响到整个公立医院体系的能力与表现,最终影响到公共健康问题。因此对医暴力不光是个法律问题,伦理问题,还是个政策问题。
 
假设2:长期结构性矛盾是短期无法解决的
 
总的矛盾就是人民群众对医疗服务日益增长的需求与仍然相对匮乏的医疗资源及落后的医疗服务之间的矛盾。大部分宏观问题(例如所有与财政、物资、基础设施及人力资源相关的结构性问题)在短期内无法改变。
 
假设3:长期问题边际改善的杯水车薪作用
 
即便宏观矛盾在短期内有边际改善,对医患冲突的缓解效用可能也非常的小,甚至几乎可以忽略。宏观矛盾本来就要解决,但不能作为解决医患冲突的短期工具
 
假设4:经济社会发展了,医患冲突仍将长期存在
 
伴随社会经济发展、医疗资源更加丰富,医疗制度更加优化,一些长期制度结构性因素将得到改善,但医患冲突及暴力问题不会因此得到根本解决(参考美国、英国、日本案例)。相反,医患问题有自己生成的微观逻辑,可能伴随现代医疗模式长期存在;
 
假设5:不能指望医生行为发生质的转变,从而解决医患矛盾
 
客观情况是,公立医院医生的小环境很难改变,包括巨大的工作强度与压力,有限的收入,不高的社会地位与不高的社会尊重。另外,因为知识结构和训练问题,他们可能有很好的医学知识,但缺乏与患者沟通的技巧和意识。在这个环境下,指望压力巨大、也带有戾气的医生们一下子变得十分体谅患者、改进沟通方式,甚至掌握冲突降级的技巧,是不现实的。
 
假设6:林子大了什么鸟都有
 
杨大夫遇害案中,人们非常关注95岁老人及其子行凶者孙某。笔者认为这些信息对理解这个具体的案例很重要,对解决更广泛的更现实的医患冲突没有帮助。没有孙某还有李某曾某姜某王某。笔者前面就罗列了各种状况,从精神病到变态到抑郁症到酗酒。这种状况是不能穷举的,这种人不能杜绝。越是把孙某塑造成妖魔、突出其个人特性在暴力事件中的作用,把案子变成孤例,就越不容易让我们看到医患冲突和对医暴力的普遍性。
 
假设7:对医暴力是存在一些共性特征因素的
 
对医暴力是监管机构、社会、医院、医生、患者、媒体等共同作用的结果。但直指微观,从暴力行使者的角度出发找到共性特征可能是最有效的:
 
1) 相关诊治往往非常重大,涉及患者的生死,是亲友心中的头等大事。行为人往往处在焦虑、愤怒甚至仇恨的非正常激情心理状态
 
2) 对治疗体验非常不满意,包括检查、诊断、治疗的全过程的各种细节、最终的治疗成果、医务人员的态度及资源投入(重视度)、医务人员提供信息的及时、全面、准确及权威性等,还有就医涉及的财务负担等
 
3) 认为具有行使暴力的可能性——例如可以携带武器进入医院,医务人员可能单独出现,可以在合适的角落对医生发动攻击。因为是激情犯罪,暴力的后果(法律惩治)反而不在考虑范围内
 
假设8:要兼顾考虑从轻到重各种形式的对医暴力
 
言语暴力、威胁、破坏、身体/肢体暴力、激情伤人甚至伤人都是医患冲突的表现形式,只是程度从轻到重,同时,可能是存在线性、递进关系的,先有不信任和敌视,然后表现为言语暴力,再然后才有后面的逐步升级。社会舆论看到的是最极端的暴力(杀医),但可能忽视更广泛的言语和肢体暴力问题。对医暴力可以从轻逐步发展到重。发达国家案例看,都会将所有对医暴力做为一个整体来认知、分析、解决。
 
假设9:对不同性质的对医暴力可以有针对性地采取不同的策略
 
1) 对于一般的对医暴力(如言语暴力等),可以通过优化流程、改善患者体验的角度入手去逐步缓解,一点点改善医患关系
 
2) 对于严重暴力(如肢体暴力及更严重的人身伤害)则对医生采取更多保护措施。严重暴力一般发生在医院特定区域(如急诊科)等,可以采取有针对性的措施
 
可以基于以上假设,探讨解决对医暴力的问题。
 
(未完待续)
 
引用链接
[1] 《日本是怎么对付医闹的》(南开大学历史学院聂凡): https://mp.weixin.qq.com/s/cE7TgDW7EMmbICnf4RS1EA
[2] 类似的结果: http://image.guardian.co.uk/sys-files/Society/documents/2003/10/15/violenceatwork.pdf
 
文章原题为:“对医生的暴力:如何理解、如何应对?(三)回到中国”
 
文章原载于“tuzhuxi”微信公众号(2019年12月31日)



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