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缓解医患矛盾 用新兴科技解决低风险部门问题

注:以下是笔者的一些想法。只是分享一些思路,抛砖引玉。
 
本篇只涉及医院低风险部门的应对(下一篇涉及高风险部门
 
所谓低风险部门即一般疾病/科室的门诊。
 
许多人看病体验并不愉快。花了很多金钱时间做检查、排队,最后看到了医生,医生给人的印象却是诊治马虎,态度不好,毫不重视,患者体验很差。看完病后还很不开心。
 
但一般来说,患者也就忍气吞声,不会进一步发作,最多也是埋下对医生不满的种子。
 
这种场景可能是实际生活中医患矛盾的压倒性绝大部分。这种场景下,硬暴力(对医生进行身体暴力)的可能性不高,但患者的不满在积聚,软暴力的风险也是有的,并影响到医生情绪,形成恶性循环。
 
而从发达国家的案例看来,一般就医过程中,导致医患冲突最重要的相关风险点有若干:
 
•较长的等待时间(包括提前预约时间及当日看诊时的排队时间)
 
•拥挤的、环境不佳的等待场所
 
•认为医生给予关注不够
 
•对医生的诊断结果、安排的治疗方式及结果不满意
 
•认为医生不能有效沟通(信息不够清晰、全面)
 
•认为医生对患者没有表现出足够尊重与重视
 
•对整个就医流程的不满意
 
笔者认为,解决医患矛盾需要同时从患者及医生两方做工作。
 
一、患者面
 
目录:
 
1、利用新科技,对公立医院的就诊流程进行一揽子简化并标准化
 
2、门诊体验的持续微观优化
 
3、在患者问诊等候时期的初步问诊
 
4、云医疗数据库:个人医疗信息的全面联网化
 
5、构建官方的在线医院,增加线上问诊部分
 
6、盘活存量资源:分级诊治及社区医院
 
7、开药
 
8、独立、公共、权威的官方医疗知识信息平台
 
9、问诊者的反馈/评价平台
 
正文:
 
1、利用新科技,对公立医院的就诊流程进行一揽子简化并标准化
 
目前,移动互联网及相关新兴技术在中国所有商业服务领域已全面普及,领先世界各国,极大提高了人们日常生活便利性及接受服务的体验。一线城市大医院这些年已有很大改进,可以通过手机app挂号。现场电子取号,电子叫号。一些恼人的流程(如药品划价)也逐渐淘汰。可以流程做得比较好的一线城市大三甲医院为基础,制定全国一体化、标准化的流程。
 
笔者建议由国家(卫生部)出面,研究制定一整套标准化的、适用于所有公立医院的流程体系,涉及到一般性门诊的所有流程(包括挂号取号看病交费检查取药及后续全部的治疗流程等)。所有医院都采用相同的流程。这套系统对应一个网页及手机app,登陆网页/app,选择相关医院后就可完成操作。
 
可以先从某一线城市若干大医院推进这种一体化流程。
 
2、门诊体验的持续微观优化
 
流程优化的核心宗旨是,从患者体验出发,减少不必要、繁琐、不合理的流程,将整个问诊过程做得直观,简单,便利,人性化,通过这种方式帮助微观改善患者体验。
 
举几个具体例子,仅供参考
 
1)挂号问题
 
挂号者的痛点除了希望知道能不能在未来几天到挂上心水医院科室的心水大夫外,还想看看可以在哪些其他距离最近的医院挂到号。
 
这需要把所有公立医院相关科室的挂号情况统合起来。如果求诊者心水医院号已满,主动推荐附近的其他医院。这可以帮助更加平均地疏导资源,最小化病人面临的信息盲点。
 
这个系统也宜统合到国家统一开发的医疗就诊系统app里。
 
2)排队问题。
 
例如门诊时比较恼人的是等待时间,尤其中间还可能出现插队的问诊病人。银行柜台和政府办事处都有电子叫号系统,最好每个科室、每个流程都能安排电子显示屏,说明哪个医生在看几号病人,下个病人是哪位。除了电子显示屏外,还可以依赖手机上的就诊app。为病人提供关键信息:前面还有几位病人,预计要等待多少时间。此时,,问诊者可以酌情做一些自己的安排,不用在现场死等。可以到临近还有三个病人时做电子屏或手机提示(“你前面还有3个病人,请确保在现场等候”)。
 
要让排队顺序透明化,防止插队,医生和病人都要去遵守排队顺序(当然医生可根据情况临时调整)。但透明的排队对稳定患者情绪非常重要。
 
这个系统也宜统合到国家统一开发的医疗就诊系统app里。
 
3)动线问题
 
医院应该对自己的病人进行调查访谈,了解哪个环节是就诊者体验最不好的。动线往往似乎一个问题(特别对不熟悉的医院)。这可能会具体到医院动线设计是否合理、指示牌是否足够清晰、问询处及医导人员是否足够等。可以结合成本收益,考虑最有效的微观优化方案。
 
3、在患者问诊等候时期的初步问诊
 
这是前面利用新兴科技、改善就诊体验的一个延伸。
 
有一种观点认为是可以通过人工智能/机器人实现对简单疾病的诊断及提出治疗方案。笔者对此比较怀疑,但认为可以在问诊者的排队等待时间里,通过手机app来获得问诊者的一些基础信息。
 
每个科室可以制定自己的标准问答。针对一些医生见到病人后最常问的问题。
 
问诊者可以在等候时间内答复这些问题。可以认真对答,消磨一点时间。医生在见到问诊者时可以看到病人填写的信息,只需要再做有针对性的补充提问。
 
这些问答也可以补充至患者的线上联网医疗档案里,成为个人大数据的一部分(见下文)。
 
笔者认为,这种措施也能改变问诊者的体验,减少医患冲突点。
 
4、云医疗数据库:个人医疗信息的全面联网化
 
中国不缺乏相关的技术与经验。在一些比较商业化的领域(例如信用/征信体系)已经全面推广。但一到了医院体系,就变得极为落后。例如病人到每个医院都要重新填写病历档案。各种就医档案都是分离的,相互无关联的。
 
可以建立一个基于云的个人实名制的医疗档案。获得个人授权全国公立医疗体系都可直接获取相关内容。所有医疗简历、检查报告、诊断、治疗都可以通过这个系统获得。
 
因为这涉及到生物信息及隐私,可做成患者授权制,授权相关信息(包括个人信息或某次具体问诊信息)是否对全国或地方公立(甚至私立)体系或具体到具体的科室及医生开放。这都是可以处理的技术细节。
 
显然,这个系统应该与前面就诊系统处在同一套更大的系统之下。
 
建立这个系统有比较多的好处。
 
1)可以帮助病人把自己分散在各地的医疗信息结合起来,构建一个完整的线上档案;
 
2)简化就诊及诊断流程,不用填这么多档案了,提供身份证,人脸识别,授权即可;
 
3)医生在诊断时,可以参考有用的病史信息,包括关联的疾病,包括同一疾病不同的治疗记录(包括在不同医院,来自不同医生的治疗记录)等,用更少的时间及成本获取更多更有价值、更准确的信息用于诊断
 
4)所以历史的诊断、治疗信息(具体到开了什么药),都记录在数据库里,不但方便未来各方查阅(从病人、医生、医院到医保体系、保险公司),未来出现纠纷也可以作为一个权威依据(比如是否在某次就诊中遭遇滥开药,乱开药的情形)
 
5)将有利于构建一个基于真实个体病人的人口病理脸谱,对推进国家乃至人类医疗事业都将有帮助
 
6)如果数据足够大,甚至可以对个体及人口的医疗/患病风险做提前预测,并提出预防措施。如此以来,这个数据就具有公共卫生(public health)的意义了。
 
5、构建官方的在线医院,增加线上问诊部分
 
大城市的大医院里遇到一个很大的问题就是病人实在太多。很多人其实一开始就没有必要去医院,后续也不需要为了每次检查和跟踪治疗都要去面诊。
 
改善医院资源配置的一个方法是利用智能手机的普及及移动互联网的发展,不断增加线上治疗,减少不要的线下治疗,可以省去各方面的时间,节省个人及公共资源。
 
很多场景已经可以通过“好大夫”等网站实现,譬如视频门诊,线上看病,开处方等。
 
笔者认为应该由国家出面建立一套官方的、非商业化的、适用于全部公立医院(可以从大城市开始试点)的在线医院体系,并且要求将在线门诊变成医生常规门诊及工作的组成部分,每天或隔日花时间做在线的实时及非实时看诊。
 
很多场景可以通过在线医院实现。例如
 
•解决一切异地问题,能免现场的尽量免现场
 
•一些不是特别严重或相对简单,不一定需要面诊的疾病;
 
•需要有较多前置检查的疾病,要医生开各种检查单子;
 
•跟进检查,只需医生看看检查报告,视情况再决定是否要进一步面诊
 
•担心交叉传染的,譬如小朋友或老人家非急症、重症,到医院相关科室有可能会交叉传染的)
 
•……还有各种场景
 
线上医院的收费可以更低,减少自费或医保开支,节省各方面的资源——甚至包括减少出行带来降低碳排放的绿色效应。
 
现在设想一个完整的、系统的、信息互联、大数据化的在线医院体系:
 
•个人拥有实名、全国联网的医疗档案
 
•符合一定条件或认证/资格标准的医院均可上载病人的最新的检查、诊断、治疗信息
 
•医生做诊断及治疗方案以来的所有关键检查都可以且必须通过系统上载,纳入病人的病历档案,医生可第一时间查看,并制定诊断及治疗方案
 
当然,线上医院只是一个选择。患者仍然可以选择线下求医。利用新兴科技手段,减少线下看诊的次数,可以同时降低患者及医生的压力,从而减少医患冲突点。
 
另外还有一些其他因素,包括基层医院及药房等,在后面提及。
 
6、盘活存量资源:分级诊治及社区医院
 
现在的人看病去大医院(三甲医院)。如果看中国的医患冲突“热点图”,应该会发现,大部分医患冲突都集中在患者集中的大城市三甲医院。鲜有发生在社区医院的。因为大区人多,资源抢占非常紧张。
 
中国的分级治疗的体系没有建立起来。发达国家,例如公立医疗十分健全的英国,初级诊治主要依靠全科医生(general physician,GP),小病看GP,大病去大医院。
 
中国则主要依赖大医院。社区医院人很少,可能只有经常跑医院的本地老年人才会善用这套体系。其中一个原因是认为社区医院水平不高,同时在社区医院做的医疗检查大医院也不认。
 
这就使得人流集中在三甲医院,造成了上述的资源紧张情况。其实大部分人所遇问题不需到三甲医院去看。很多基础检查也可以分流到社区医院。这样的人群使得三甲医院资源拼抢紧张,为医患矛盾起到了“添砖加瓦”的作用。
 
笔者并非本领域的专家。只是从市民的角度做以下设想:
 
1)是否可以将更多的基础检查(典型如验血)转移到社区医院/社区卫生服务中心?如果能将部分基础检查疏导到小医院,则可能降低大医院的问诊人群
 
2)是不是可以建立一套全国性的认证体系,对社区医院的基础检查做认证,达到一定认证级别的社区医院的检查结果可以为大医院所接受
 
3)是不是可以效仿北京市西城区的教育体制改革,建立大三甲医院扶持二甲及社区医院/社区卫生服务中心),构建医疗集团的方式?这样,让大三甲医院扶持、参与管理、资源导入附近的社区医院,为这些社区医院赋能。举例说,将“大栅栏社区卫生服务中心”归入首都医科大学宣武医院,成为“首都医科大学宣武医院大栅栏支院”。大医院派一些全科医生到社区医院定期看诊
 
核心是:把分级治疗搞起来,将更多患者从三甲分流到基层医院,缓解三甲医院的医患压力。
 
把此构想与前面“云医院”做一结合:
 
•在线上视频门诊看三甲医院大夫。大夫提出了逐项检查要求
 
•其中个别项就在人少的、符合认证标准的社区医院完成
 
•社区医院完成检查后按规定流程上载病人的检查报告,补充到其云病历档案
 
•大夫可以看到云病历档案的更新,并做诊断及治疗安排
 
7、取药
 
在大医院看病后(无论在线看病还是线下面诊),大夫开出药方后,取药不一定在大医院进行,可以到人更少的社区医院及商业化药房(对比美国的CVS)进行。
 
这些社区医院及商业化药房当然也是经过国家认证的。他们严格遵照大夫的处方开药。
 
患者在付费、取药后,相关信息也可以由提供药品的机构上传到云数据库/个人医疗档案。医生开了什么药也在数据库留档,为滥开药建立负面激励机制。
 
这个体系需要与医保体系衔接。前面几篇文章所探讨的,本文无意探讨目前落实到医院的总额预付制度。取药可以不触动现有体系,哪家医院开的药,医保预算就跟哪家走,统一核算。这都是技术处理。到社区医院及商业化药房取药的,可以要求个人再支付一笔手续费。
 
另外如果有了这么强大的云医院app,整个联接医保的支付结算都可以统合起来。都是技术问题,不文不展开。
 
这一条的宗旨也是,将取药流程从大医院分流出去。
 
8、独立、公共、权威的官方医疗知识信息平台
 
导致医患冲突的一个非常重要的因素就是医生的信息提供。
 
患者及亲友总会认为医生缺乏耐心、诚意、意愿提供关于患者患病的全部信息。如何做出的诊断?相关疾病的症状和病理是什么?有哪些治疗方法?如何选择治疗方法?在不同发展阶段及不同治疗情景下的治愈概率如何?患者面对哪些风险?等等。
 
在遇到生死大事及重大的潜在财务负担时,患者及亲友心理处于极不安定状态。医生稍微处理不当,就会使得患者的疑虑、不信任、担忧加剧,并造成医患冲突。
 
笔者建议还是由国家(卫生部)出面,搞一个大而全的疾病预防与治疗信息网站,对标的就是美国联邦政府旗下的疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)。
 
笔者之前上网查阅过一些疾病信息,发现CDC就是个相当不错的信息来源。网页:https://www.cdc.gov/DiseasesConditions/
 
它提供了各种主要疾病的基础信息。包括疾病的描述、症状、诊断、病理、治疗方法,医疗信息等。因为它是联邦政府机构设立的网站,就有较强的可信性,应该能够代表美国权威的医疗水平,浏览者也有理由相信这个网页信息提供最客观公正、不偏不倚、非商业化的信息。在问诊医生前后,浏览这个网页的信息会是一个很好的知识补充。
 
伴随信息科技的发展,人们可以获得各种互联网信息。但国内民众的主要信息来源是什么呢,是百度百科,以及各种信息来源可疑的网站,及自称医生的人士在各种论坛上对网友做的三言两语答复。网搜后,可能获得大量繁杂的、自相矛盾的,似是而非的信息。但普通人可能置信相关信息,并基于此对医生提出挑战。这其实会提升医生看病的难度,增加医患冲突。
 
另一种可能性是,求诊者不会搜索网络信息,但对医生不愿就病情诊断及治疗方式提供更多的信息感到沮丧甚至愤怒。
 
对医生来说,这可能只是因为他们每日要面对上百病人,实在没有心情为每个病人详解病理、治疗方式背后的医学及风险。
 
这都可能产生及加剧医患冲突。
 
笔者建议不妨由卫生部协同国内顶尖的医科院校及大医院,就主要常见疾病做一个既科普又十分权威的介绍。力求覆盖疾病的定义、症状、诊断、病理、常见治疗方式、相关风险,可进一步参考的医疗资源等。文字要通俗易懂,具有较强的互动性,在正文之外,包含问答部分,并邀请权威医生对疾病做一科学/技术性及主观的描述(“这是一个全球医学界看来都非常棘手的疾病,尚没有特别好的治疗方法”,“这是一个如果发现得早,治愈成功率相对还算比较高的疾病”)
 
这一官方信息网站的好处是:
 
1)在医生之外,为患者提供了权威的医疗信息补充,显著优于百度百科等社会平台;
 
2)医生可以将相关的信息(网页链接)提供给求医者,也节省了医生的时间;
 
3)也代表国家提供了一个比较权威、标准化的规范,既为患者提供信息,也对医生提出专业性指导,对诊治提出了某种约束;
 
4)通过系统性降低信息不对称,减少医患矛盾。
 
具体而言,可制作一套统一的模板,格式,文风要求,将相关疾病分派给全国各领域最前沿、专业、权威的医科大学及医院,由他们分别组成团队在给定日期内完成,初稿发布后,可考虑征求相关专业领域权威医师及学者的意见,最终定稿。形成的信息应当是前沿、权威的。网页应当根据医学发展动态定期更新。
 
网站的内容(涉及的疾病)可以不断补充;就任一疾病词条的具体内容也可以不但扩充,从通俗易懂的文字到增加动画视频,一步一步完善。
 
笔者以为,此官方网页不仅仅造福14亿人,对整个人类文明也将是一笔遗产。
 
我们再与前面设想的官方的求诊系统/云医院/大数据看病网站/app结合一下。
 
这个疾病信息库也是网站/app的一部分。看完病后,医生没有时间具体展开讲的时候,可以对患者提供相关的链接。患者可以自行查阅相关信息。
 
9、问诊者的反馈/评价平台
 
笔者看国外经验发现,能否建立反馈平台对疏导患者的情绪非常重要。如果没有反馈平台,患者就更容易把情绪发泄到医务人员身上。
 
“好大夫”网站就提供医生评价功能。大部分医生都很关注自己在上面的得分。
 
笔者的建议仍然是,由国家(卫生部)出面,在前述问诊/云医院/大数据app的基础上,建立一套覆盖全国公立医院的医生评价/反馈体系。
 
在每次求诊之后,会要求患者填写对医生整体流程的反馈。反馈信息可以包括:医生态度是否专业,提供信息是否完整、全面,对治疗效果是否满意等。由于治疗效果的体现是滞后的,可以在数个月后再回访。
 
官方平台可以要求所有问诊者都形成问诊记录(“我的治疗”),必须对看病大夫提供评价。如不提供评价,则默认为“全优”。大部分觉得服务尚可的问诊者可能不会填写,医生默认得满分,这样,医生之间的比较就变成谁的负评比例少。
 
这里要指出两点:
 
第一,医生最核心的还是医术,光是态度好,医术不行,那也是庸医,而且迷惑性更强。医院对医生的评价体系肯定要全面,患者针对医生态度的反馈只是作为其中一个参考因素。这个平台很大一个效用是疏导患者不满,从而减少医患冲突。
 
第二,医生只强调医术,不考虑与患者的沟通也是不行的。这样,给人类看病的医生就和兽医没有区别了。医生必须与患者建立某种联系,对患者给予必要的尊重和关注,将患者沟通视为自己工作的组成部分。让患者有好的感受,对于患者的康复也是有正面帮助的,同时还能缓解医患矛盾。这一条也需要让医生明白。
 
二、医生面
 
公立医院医生要看的病人如此之多,压力如此之大,光考虑患者体验肯定是不行的,也需要从医生面做文章。
 
1、需要对公立医院医生进行适度减压
 
相较国外公立医院,国内公立医院的特征是在医与患的天平上,系统性地向患倾斜,结果是,病人的等候时间变少,但医生每日要看的病人就非常多了。当然这与国内医疗资源稀缺,医疗资源区域间及分层水平差异较大有很大的关系。
 
其结果是,大医院好大夫的压力极大,每日看大量病人。他们的看诊行为是处在某种平衡点上的:既没有好的心情应付如此多的病人,不会强行迎合摆出笑脸,但可能也不会让自己的行为过度极端,甚至激起患者发生极端暴力。他们生活在一个不太愉快、充斥负能量的工作场景里。
 
考虑到大公立医院医生的巨大工作压力,要承担的天大责任,非常有限的薪酬,如果给他们施加更多压力,强迫他们和颜悦色、耐心地对待患者,甚至再对他们态度不好进行惩罚,是不太现实的。这会把医生脱离平衡点,把他们逼疯。这些大医院的医生们肯定不在这个心理状态下。
 
试想私立医院医生为什么和颜悦色?因为工作强度弱,工资高啊。医院是商业化的,希望挽留客户,因此医生对患者的良好态度也非常重要,应当是医生的KPI之一。
 
因此,对公立医院医生的解决方案,要么是加薪(为令人不愉快的工作付出额外的物质补偿),要么是减负。由于医疗资源有限,大幅加薪不太现实,减负的可行性反而可能更强,结果是让病人挂号名额更少,等待时间更长。大医院的医生不在平衡点上,必须在加薪或减负中二选一。对医生适度倾斜可能确实是缓解医患矛盾,保护医生职业的重要措施。
 
医疗资源是极其有限的,没有完美的分配办法,不可能既要又要还要更要。热门大医院的热门科室挂不到号,人们慢慢地也只能用脚投票,自主选择,分流到其他医院,找到新的平衡点。
 
2、避免将医生的收入与经济绩效绑定
 
目前讨论最多的就是公立医院商业化的问题。这其中涉及到一系列问题,包括医保定额/总额预付,对药品价格监管等等。实操中,医生的收入与科室/医院的经济效益绑定起来了。这方面网络上的分析文章很多。
 
这会产生极大的问题,就会严重的利益冲突。如果自费患者认为医生可以从开药/检查中牟利(可以从盈利中分成),或者医保患者认为医生因经济效益问题(如果超出医保额度,需要医生自己垫付费用)对自己存在敷衍、歧视,甚至不愿看治,这都将使患者对医生产生巨大的不信任,从而引发医患冲突甚至对医暴力。
 
核心是不能再将医生的个人收入与医疗产生的经济效益形成绑定。这种绑定就是一种错误的、危险的游戏规则。医生在这个游戏规则下只能最大化自己的利益,从而极大负面影响医患关系。
 
笔者本来不打算探讨医疗体系,但这一条是影响医患关系的核心,因此必须提一提。
 
对医生的收入,就应当定岗定级。什么岗位级别取什么工资(可以定许许多多的级别。医生在职业生涯中可以根据资历和业绩提升或降低)。不同城市可以配以调节机制。
 
唯独不能让医生的收入与经济绩效形成绑定。如果患者认为医生不存在经济利益冲突,就能自然增加对医生检查及治疗手段的信任。此时,再结合患者的反馈体系,就能对医生形成正向激励机制,鼓励他们更加耐心、热情的对待病人。
 
3、利用新兴技术手段给医生减压
 
前述许多针对患者的手段,对医生也是适用的,包括构建线上医疗档案及大数据,分流线下面诊人群,建立疾病预防与诊治的信息库等。其中,分流线下人群,让医生不用面诊这么多病人,估计也是一种减压。
 
三、小结
 
综上,笔者以为,对于医患冲突的“低风险”部门,未来,可以充分考虑基于新兴科技破局,包括:
 
1、由国家统筹,建立统一、标准化的、同质化的看病系统,
 
2、由国家统筹,建立一套基于大数据、信息互联的个人医疗档案
 
3、由国家统筹,建立一套在线医院体系,将公立医院的部分资源疏导到线上
 
4、由国家统筹,建立认证系统,将检查、取药等尽可能分流到基层医疗机构,并与线上系统融合
 
5、由国家统筹,建立一套患者评价与反馈系统
 
6、由国家统筹,调动相关资源(比如国内最好的医科大学及医院)建立公开、透明、与时俱进的疾病预防及治疗信息库
 
应当充分发挥中国在移动互联网、大数据、人工智能等领域的先发优势;由国家出面,自上而下的推动,能够最大程度调动资源,最大化规模效应,最小化地方医院的投入。同时,应当利用民间力量,充分开展公私合作,让若干在全球占据领先地位的互联网企业参与进来。
 
系统最后由国家拥有及运营。
 
这个最终形成的东西就是一个网页,一个超级app,可以叫“中国好医生”。
 
最终,在不改变医疗资源落后的结构性问题的情况下,通过在中观和微观层面做工作,改善患者及医生体验,减少医患冲突点。
 
如果能够充分动用民间及社会力量,把人们在市场化、商业化事业上的激情拿出来做这个公立医疗事业,那将可以产生惊人效果。国家应当对负责这项事业的企业、团队、人才予以市场化的招标及付费。
 
如果能拿出那样的市场化的激情。推出这样的系统并不会用时很长,甚至在超乎想象的短时间内即可以实现,然后允许不断地优化与完善。
 
笔者相信,这样一套系统会是千秋大业,不光为中国事业,甚至为人类的医疗健康(从个人健康到公共健康)及福祉都是巨大贡献,将是中华民族对世界文明的贡献。
 
笔者并非医疗行业及互联网行业人士,仅是普通公民,纯粹突发奇想,抛砖引玉。
 
本节写到这里。
 
(未完待续)
 
文章原题为“缓解医患矛盾:(五)利用新兴科技解决“低风险部门”的问题”
 
文章原载于“tuzhuxi”微信公众号(2020年1月7日)
 



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