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国家CDC的国际论文、汹涌的舆情及“夹缝”中的政府

这两天引起轩然大波的一篇论文,即中国疾病预防控制中心(等机构)1 月 29 日在《新英格兰医学杂志》(《The New England Journal of Medicine》)发表的《新型冠状病毒感染的肺炎在中国武汉的初期传播动力学》(Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus–Infected Pneumonia)的论文,这个论文我估计看的人非常少。
 
它是可以免费访问[1]的。
 
笔者数了一下,署名共同作者一共 46 人,来自 15 个单位,包括:
 
1.中国疾病预防控制中心
2.湖北省疾病预防控制中心
3.世界卫生组织传染病流行病学及控制合作中心
4.香港大学公共卫生学院
5.中国疾病预防控制中心的 Chinese Field Epidemiology Training Program
6.湖北荆州疾病预防控制中心
7.四川成都疾病预防控制中心
8.湖南长沙疾病预防控制中心
9.河南安阳疾病预防控制中心
10.辽宁盘锦疾病预防控制中心
11.贵州省疾病预防控制中心
12.上海嘉定疾病预防控制中心
13.江西南昌疾病预防控制中心
14.内蒙呼和浩特疾病预防控制中心
15.上海宝山疾病预防控制中心
 
其中,通讯联系人依次为中国疾病预防控制中心副主任冯子健、香港大学公共卫生学院的梁卓伟教授和 Benjamin Cowling(高本恩)教授、湖北疾病预防控制中心主任杨波。
 
这是一个涉及多地资源整合、颇为复杂的团体工作。
 
正文分析了一共 425 个新冠肺炎案例,其中 1 月 1 日之前的 47 例,1 月 1~11 日 248 例,1 月 12~22 日 130 例。
 
 
其中一个比较重要的部分(也是引起关注的部分)是接触史(exposure history)。论文介绍了相关的方法论:
 
“……收集了感染者最初患病、到医院求诊、住院、临床结果等的结果。通过访谈及实地报告收集了流行病学数据。调查者访谈了每一个感染者及其亲属,在可能的情况下,确定发病之前两周的接触史,包括与野生动物(特别是武汉华南海鲜批发市场)接触的日期、时间、频率、方式;或与其他类似环境(例如其他类似的市场)的接触史。同时也收集了患者与有呼吸道症状人群的接触情况。所有在实地收集的流行病学信息,包括接触史、事件发生的时间线、对亲切接触的识别等,都与多个来源进行了交叉验证。对患者发病之前两周内已知所访问的家庭与场所也进行了调查,以调查可能的动物及环境接触史……”
显而易见,这是一个工程颇为浩大的信息收集工作。对数百个患者进行详尽的分析,需要动用大量的人力资源。在调查访谈、信息收集的方法论上要做到专业统一。同时由于涉及传染病的亲切接触者,还要做好防护。这个结果不是一天两天能够计算出来的。
 
从论文中呈现的数据看来,也并不是对所有患者都完成了披露史研究,因此各个细分品类的分母都不一样。例如,1 月 1 日~11 日的案例中,分母是 196 人,应该是指对 196 人做足了披露史研究,数据有效。
 
以下看看结果:
 
最早期(1 月 1 日之前)47 例中,有 30 例(64%)与海鲜市场(包括华南海鲜批发市场与其他海鲜市场)有过接触,其中值得注意的是这 30 例里有 4 例(占 13%)接触的是其他海鲜市场。47 例中,有 14 例(30%)没有与有呼吸道症状的人有过接触。有 12 例(占该部分样本的 26%)发现是既没有与海鲜市场也没有与呼吸道症状的人有过接触。这段时期没有医护人员感染。
 
1 月 1 日~1 月 11 日的 248 例中,调查了 198 例患者的披露史,其中,仅有 32 例(16%)与海鲜市场有接触,其中又有 12 例(40%)是与华南海鲜批发市场之外其他市场发生过接触的),有 30 例(15%)与有呼吸道问题症状的人有过接触。有高达 141 例(72%)既没有与海鲜市场也没有与有呼吸道症状的人有过接触。此期间,出现了 7 例(3%)医护人员感染。
 
1 月 12 日~1 月 22 日的 130 例中,对其中 80 多例进行了披露史调查。其中,仅有 5 例(6%)与海鲜市场(均来自华南海鲜批发市场)有接触,有 21 例(25%)与有呼吸道症状的人有过接触。有 59 例(73%)既没有与海鲜市场也没有与有呼吸道症状的人有过接触。此期间,又出现了 8 例的医护人员感染。
 
总结一下可以看出,
 
1.在 324 例样本中,有 257 例(占 79%)没有与各种市场发生过任何接触。在 1 月 1 日之前,就有 17 例(36%)病人没有接触过各种市场。而在 1 月 1 日之后的 277 例样本中,仅有 13%的人与各种市场发生过接触。这就说明传染源一开始就不局限于华南海鲜批发市场及其他市场,在 1 月之后则已经完全脱离了各种市场,压倒性绝大多数来自于其他源头,可能包括人传人。
2.一共有 67 例与各种市场接触的病例,占样本 324 例的 21%。进一步分析发现,其中有 17 例(25%)来自华南海鲜批发市场之外的其他市场。而且在 1 月 1~11 日期间的 32 例相关感染中,有 41%是来自其他市场的。这就说明即便在野味/食品市场里,源头也不局限于华南海鲜批发市场。可能在某种动物宿主身上,存在于多个市场。
3.既没有与海鲜市场也没有与有呼吸道症状的人发生过接触的有 212 例,占相关样本 304 例的 70%,暗示 1)绝大多数传染需要通过人传人或其他传播途径来解释;2)没有呈现症状的人也具备传播本病毒的能力。这就是这次病毒的危险之处。
4.1 月 1~22 日之间共有 15 例医护人员感染,其中 1 月 11 日之前已经有 7 例,这是人传人最直接的证据。
这是一个截至目前最为详细的关于 2019-nCov 早期流行病学的分析,专家学者们站在 1 月 29 日这个时点上,对截止至 1 月 22 日的 425 个案例进行了系统分析,才得出了对 2019-nCoV 传播的最新评估,但并不因此就能推导出国家疾控中心及各地专家在更早时就得出了这个科学结论。
 
“本文中,我们提供了一个对新型冠状肺炎传播机制及流行病学特征的初步评估。尽管早期大多数案例与华南海鲜批发市场有关,病人可能因为动物或环境接触而被感染,现在很清楚的是(”it is now clear that”)人传人一直在出现(has been occurring),疫情在最近几周里也逐渐发展。我们的研究,对于对疫病的进一步分析,包括对防控措施影响力的评估,以及预测传染病的未来走势等都有重要意义。”
“我们发现,新冠肺炎病例在这段时期里以大约 7.4 天的倍增速度在武汉传播。亲切接触者之间的人传人在 12 月中旬以后发生,并在往后的一个月内逐渐扩散。下一步的迫切行动包括找到最有效的防控措施以减少疫病在社区内的传播。”
 
另外,这篇论文还提供了其他一些非常重要的信息,比如包括:
 
•由一个患者传播到另一个人身上的平均间隔(serial interval)中值为 7.5 天。
•基本传染数(basic reproductive number,即 R0)为 2.2(每个患者平均会将疫病传播给另外 2.2 人)。
从论文前面提供的方法论来看,对数百案例分析,要动员无数的专业人员,涉及分布全国不同地方上千名甚至更多的亲切接触者,以及大量的物理场所,然后把数据统合,进行分析,并得出结论。这是一个非常浩大的工程。且我理解专家在对每一个病例收集流行病学信息时,会涉及方方面面的信息,一次将资料收集完整。这是需要时间的。
 
专家学者们通过大量的数据收集,谨慎的研究分析,才能得出科学的结论,并与国际同行分享。笔者以为 1 月 29 日能够刊出覆盖往前一个多月 400 多病例的分析,是相当不容易的。
 
这篇论文本身就是中国对抗 2019-nCoV 疫情的国际合作的组成部分。阅读该刊物的是全球各地相关领域的专家及公共卫生决策者及实践者。这篇论文既是重要的学术资料,为后续研究提供了基础,也为国际疫病防控提供了宝贵信息。国外专家及公共卫生工作者都应当会感谢中国专家做出的贡献。
 
但公众舆情对这篇国家疾控中心牵头的论文非常不满,原因在于:
 
1.发表在外国期刊上。被认为是先第一时间告诉国外,然后信息出口转内销了国人才知道,引起很多人不爽;
2.认为专家是为了通过高评分论文获得职称、经费、学术地位及名誉,而不关心疫病防控,不管人们死活;
3.认为国家疾控中心早就知道掌握了人传人的相关情况,特别是 12 月就出现了人传人,但一直没有对外披露。这本认为是做实了有意瞒报的指控(是武汉卫健委瞒报也好,还是国家疾控中心瞒报也好反而不那么重要了);
然后是有非常一小批的网友在网络上在挑动,绝大多数公众对此并不了解,一旦被挑拨起来就会情绪激动的跟风,成为重大舆情事件。
 
国家疾控中心今天也对网络做出正面回应,摘录关键点如下:
 
 
一、论文是根据截至 2020 年 1 月 23 日上报的 425 例确诊病例(包括 15 名医务人员)所做的回顾性分析,所有病例在论文撰写前已向社会公布。论文中提及的 15 名医务人员感染病例,分别由国家卫健委高级别专家组组长钟南山院士于 1 月 20 日晚、武汉市卫健委于 1 月 21 日凌晨向社会公布。
二、论文提出的“2019 年 12 月份即在密切接触者中发生了人际传播”的观点,是基于 425 例病例流行病学调查资料做出的回顾性推论。
 
三、论文是由来自中国疾病预防控制中心、湖北省疾病预防控制中心、香港大学等十几个单位的专业人员共同完成。
 
四、及时在学术刊物发表调查结果,有助于国内外专业同行及时了解疾病的特征,共同评估和研判疫情,改进防控策略。
 
国家疾控中心已经说得非常清楚了,结合本文前面分析,可以看出这个论文的背景。
 
笔者的看法:
 
1、关于武汉卫健委的信息披露。
 
截至 1 月 20 日傍晚最高领导人对防疫做出指示后,钟南山晚间出来接受访谈之前,武汉卫健委都没有披露出现亲切接触者的医护人员,笔者写过一文《值得深挖的 15 名医务人员被感染问题》。现在看来很多信息都是硬伤了。
 
1) 截至 1 月 20 日凌晨(02:42)的通报,武汉卫健委的口径是,“亲切接触者中,没有发现相关病例”,而亲切接触者的定义是包含医护人员的。到 1 月 21 日凌晨 01:45 分即钟南山接受访谈爆出医护人员被感染之后,武汉卫健委才通过微博承认有 15 名医务人员确诊为新型冠状病毒的肺炎病例。
 
2) 另外武汉卫健委在 1 月 14 日通报时发布的一个口径:“现有的调查结果表明,尚未发现明确的人传人证据,不能排除有限人传人的可能,但持续人传人的风险较低。目前,正结合临床和流行病学资料开展进一步研究。”“密切接触者中,没有发现相关病例”。
 
3) 从论文看出,1 月 1~11 日有 7 例医护人员感染,1 月 12 日~22 日有 8 例医护人员感染,也是 15 例,即 21~22 日没有新增医护人员感染。但参与论文研究的部门,包括国家疾控中心及湖北疾控中心,在 22 日这个时点上是清楚知道 15 名医护人员受感染的事实的。如果说武汉卫健委在这段时期披露的“密切接触者中,没有发现相关病例”是事实错误的。现有以下可能:
 
a)疏忽:1 月 20 日凌晨之前武汉卫健委的每日通报只是被例行刷新,发稿的人根本没有注意到这部分内容需要根据最新情况调整;
 
b)信息滞后:这些医护人员确实感染了呼吸道传染病,但一直不能确诊为新冠肺炎,特别是疫病初期,标本可能要送到国家疾控中心检测,存在一定滞后。(但 20 日晚间钟南山出来讲话时已确认医护人员感染新冠病毒,如果武汉卫健委是在 20 日白天才取得信息,那就信息滞后。
 
c)瞒报:有人要求对相关信息进行隐瞒,对外仍称亲切接触者未发现相关案例。
 
笔者以为,肯定有一个解释。这个真相并不难还原。但无论如何,公众认为武汉卫健委及相关部门的信息提供错误的,客观上使得公众在心理上低估了疫病传播的风险。
 
4) 但笔者认为,从实际效果角度看,武汉卫健委(以及国家疾控中心/国家卫健委)的通报里出现的问题只是使得政府多了一个被公众批评的理由。即使武汉卫健委更早就通报有医护人员被感染,由于对疫病还非常不了解,也就不会使得国家系统性地升级对这次传染病的定性,因此也不会系统性改变公众的行为,对遏制疫情因此也就不会有帮助。公众主要在进行一种“事后诸葛亮”式的事后追责。首先还是应当实事求是地还原真相。
 
2、关于来自国家疾控中心等机构专家的国际论文发表
 
1)对新冠肺炎进行科学的、及时的、系统性的、扎实可靠的流行病学研究无论从医学角度讲,公共卫生角度及防控疫情角度讲,还是国际合作,都是这次全球疫情对抗中非常重要的组成部分。这些论文面向全世界的医护专家及公共卫生决策者及实践者,是中国社会为全球做出的贡献。
 
2)科学研究有自己的目的、逻辑和方法论的,他们与公众对传染病的关注点往往不太一样。另外科学论文的受众群体并不是普罗大众。公众关心的则是一些具体的维度,其一是这个传染病怎么传播,有多大伤害,怎么防护。这个是要通过大量流行病学研究才能确立的。但其实流行病研究一确立,相关信息在短短几天内已经传递给公众。其二,中国公众现在就是要追究政府责任:有没有隐瞒相关信息、是否有人要承担相关责任、要求相关人等付出代价等等。这些是公众结合自己关心的维度,他们对科学研究的目的、逻辑、方法论并不太理解,也不关心,鲜有人会真的去看这些论文,但他们很容易在情绪带动下对政府进行批评,不惜进行各种上纲上线。
 
3、关于论文引发的舆情
 
从这次疫情可以看出,这个病毒比较复杂,有很强的隐蔽性,需要一些投入与周折才能从流行病学的角度研究清楚,但已经在相对最短时间内确立。政府在疫病防控上做了大量工作,超出国际要求标准的,可以说是人类历史上史无前例的,但人们对政府却仍然不信任,认为本次疫情存在系统性瞒报,一定有哪一方存在问题,一定要有人付出代价。公众一直尝试找寻目标,目标是不断切换跳转的,包括武汉市政府/市长、湖北省政府、武汉卫健委、武汉公安局等地方职能部门、国家疾控中心及卫健委等。昨天武汉十字会也成为新的焦点。总之,可以看出民众对相关公权力的怀疑和不信任。
 
而互联网时代,舆情非常容易爆发。只要有人发现了《新英格兰医学杂志》这篇论文发表,就可以适当断章取义地进行指控:只要把矛头对准政府背景机构,就能获得情绪化的公众潮水般支持。而鲜有人会真的去阅读这篇论文,客观评价其背景与作用。对国家疾控中心的指控,“既内行”(能够指出这篇论文的存在及一些相关结果,使得更加外行的普罗大众认为这是来自内行的分析),“又外行”(其实并真正不了解流行病学研究、疫病防控及公共卫生政策、公共关系及舆情管理各自的内涵及相互间的复杂关系)。
 
笔者其实觉得这和现代的医患关系有相似之处,即懂得上网(包括上外国网站)去主动查阅一些医疗知识的患者及家属对医生的诊断及治疗方法提出怀疑和挑战,从而使得医患关系紧张。这些患者及家属自认为受过很好的教育,又对医生存在不信任,对医生态度非常不满意,认为自己拥有权利与尊严,因此会对医生权威提出反抗,过往的信息不对称被打破,挑战医生的人既懂又不懂——毕竟上网搜了几条信息囫囵吞枣并不能把你变成有临床经验的医生。这都使得医患关系在当代社会更难以维护。这就是我对国家疾控中心发表科学论文这个事件的看法。它体现的是民众对公权力的不信任,落在了会发表论文的公共卫生专家(刚好也是医学专家)之上。把公众对政府,患者对医生的矛盾关系集中到了一起。
 
4、关于未来的舆情
 
目前,对新冠肺炎疫情的关注点还是疫情防控,包括春假结束后的扩散情况、各地确诊人数、治愈及死亡情况、防控情况、对政府的防控进行非常严苛地问责(包括瞒报或防控不力)等等。
 
但伴随疫情进一步发展,一定还会发展出新的公众关注点。笔者认为在强力防控中,经过一到两个月疫情就会被控制;或最晚到 6 月,疫情会就和 SARS 一样自然消退。此时,中国社会将体验到这次疫病带来的巨大经济代价。社会也可能会找到新的关注点:对疫病的强力防控与社会要承担的经济代价与社会代价应该是一对什么关系?“投入”和“收益”是否应当匹配。公共卫生与经济稳定与发展之间如何平衡。什么样的疫病防控动员和安排是符合中国目前的国情和阶段,能够带来最佳的成果的(social outcome)。这些都是要讨论的问题。
 
由于目前疫情还远没得到有效控制,疫病对人口直接造成的生理伤害目前还不清楚,所以讨论这些内容还为时过早,公众也还在集中关注疫病本身。当然笔者之前也已撰文,做过一些铺垫(《2020 年武汉肺炎大恐慌》)。
 
笔者始终认为,中国需要通过这样的疫病防控案例不断成熟,在很多的领域找到平衡点,寻求一个最为合适的干预模式,既能控制住疫病,又不至于付出过大的社会经济代价。这是一项长期工程,需要长期的公共卫生教育、应对疫病的社会经验,以及政府公信力的提升。可能在下一次疫情到来时,政府与社会才能找到更成熟、更加平衡的应对方式。
 
(全文结束)
 
引用链接
[1] 免费访问: 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2001316?query=featured_home
 
文章原载于“tuzhuxi”微信公众号(2020年1月31日)



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