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一、韩国和意大利的比较
1. 染病群体年龄因素
2. 性别因素
3. 活行为因素
二、接着我们可以自己分析一下中国的案例。
1. 经典大数据
2. 感染者及病死者的年龄因素
3. 感染者及病死者的性别分布
4. 感染者的基础性疾病（数据不足，无法分析）
5. 社会行为——吸烟
6. 小结与推论
正文
一、韩国和意大利的比较
纽约传染病学专家Kent Sepkowitz昨天在CNN发了篇评论，《Why South Korea has so few coronavirus deaths while Italy has so many》（为什么韩国新冠病毒导致死亡人数这么少，而意大利这么多），进行了有些有趣的分析，有些启发。
韩国的病死率比较低，而意大利则非常高（注，2020年3月18日，韩国COVID-19病死率1.08%，意大利为7.94%），意大利是韩国的8倍。
韩国的检测率高一些，是意大利的4倍以上。但作者认为韩国病死率低的原因并不是因为检测率（导致分母更大），而是因为感染人群不同。作者也认为，伴随疫情进一步发展，医疗资源不足将加剧死亡率，但眼下还是可以侧重考虑感染人群的因素。
1. 染病群体年龄因素
作者首先查了查意大利和韩国的年龄结果，援引2015年联合国报告，认为意大利社会更老龄，有28.6%的人口在60岁以上，排名全球第二，仅次于日本，而韩国更年轻，只有18.5%的人口在60岁以上，排名全球53.
然后作者说，意大利90%的死者都在70岁以上。他认为意大利人口结构老化就是老年人染病者较多的原因，因此病死率也更高。（笔者查了一下公开信息，根据一周多前意大利公布的数字，意大利病死者平均年龄81岁，19~50岁之间的患者仅占全部患者的20%）
https://www.businessinsider.com/italy-coronavirus-old-population-cases-death-rate-2020-3
作者说，相比之下，韩国染病群体更加年轻，只有20%的患病者在60岁以上。最大的感染人群是20多岁的人，占到全部病例的30%。
笔者查了一下公开信息：
https://www.statista.com/statistics/1102730/south-korea-coronavirus-cases-by-age/
如图所见，韩国的COVID-19患者中，20-29岁者占到28%；60岁以上者占22%，其中70岁以上者占10%。
由于COVID-19对老年人最危险，意大利人口老化十分严重，疫情之下，老龄人口首当其冲遭遇不幸。
（笔者注：整个欧洲老龄化程度都很高，参见欧盟的统计：
https://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=File:Population_age_structure_by_major_age_groups,_2008_and_2018_(%25_of_the_total_population).png
2018年，主要欧洲国家都很老龄化，65岁以上人口基本都占到总人口的约20%。其中很多国家（例如德国、瑞士、芬兰、瑞典、挪威、奥地利等）这次病死率并不高，显然年龄并不能说明）
2. 性别因素
作者开始讨论性别，称男女的病死率是不同：根据中国提供的数字，男性病死率4.7%，女性2.8%，相差甚远。而在韩国，62%的患者都是女性。
笔者查了一下公开信息
https://www.statista.com/statistics/1102722/south-korea-coronavirus-cases-by-gender/
果然，韩国案例中，61.5%为女性，38.5%为男性。
笔者做了些补充研究，正文里作者表示没有查到这个数字：
https://www.statista.com/statistics/1103031/coronavirus-cases-distribution-by-gender-italy/
发现意大利的情况刚好相反，感染者中60%为男性，40%为女性。
假定男性的病死率高的话，那意大利男性感染者比例高，病死率自然也就高了。
不过这个并不能解释为什么在COVID-19身上，男性比女性病死率高的这个问题。
3. 生活行为因素
作者遂开始分析生活习惯。他说，意大利和韩国的人口吸烟率差不多（分别是24%和27%）。但吸烟行为存在很大的性别差异。在意大利，男性吸烟率是28%，女性是20%；在韩国，男性吸烟率是50%，而女性不到5%。
作者认为这就解释了意大利和韩国病死率的差异了。韩国的染病者是年轻人、女性、不吸烟者。意大利的染病者则主要是老人、吸烟者（以及男性，这是笔者进一步搜索资料确认的）。
作者指出，染病者的人群特征能够帮助解释病死率。这也是为什么西雅图养老院一地就为美国贡献了这么大比例死者的原因。
笔者以为这篇文章提供了非常不错的洞见。
二、接着我们可以自己分析一下中国的案例。
1. 经典大数据
人们经常可以看到一组数据被各国的专家及政要引用。例如下图：
它告诉我们COVID-19对60岁以上年龄群体是非常危险的。
很多人不知道这个数字怎么来的。这个数字来自中国疾病预防控制中心新型冠状病毒肺炎应急响应机制流行病学组的论文《新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析》。研究选取的样本是截至2月11日中国内地传染病报告信息系统中共72,314个COVID-19病例（其中确诊病例44,672宗）。
这是迄今对COVID-19最大的数据分析。如果没有这篇文献提供的足够大的数据，那欧美国家不知道老人病死率很高，不知道年轻人病死率较低，不知道男女存在病死率差异，等等。如果没有中国数万病例所积累的流行病学特征分析，则欧美及全球各国连对COVID-19的应对姿态及决策依据都没有。
现在看看原图：
2. 感染者及病死者的年龄因素
中国感染者的年龄要年长于韩国，有31%的人在60岁以上（比韩国大约多9个百分点）。20-30岁段的年轻人较少，只有8%，而韩国为28%。
50岁以下人口的病死率比较低（<0.4%），50岁以下的人士占中国染病群体的46%，占韩国染病群体的58%。
这个差异肯定是中国较韩国病死率更高的原因之一。
看具体数据，60岁以上人群占到了全部1,023例病死者的81%，
因此，年龄是影响病死率的最主要因素。
笔者早前曾分析过武汉病死率高的原因也是因为患者群体中老人比例更高：
1）武汉：80岁以上5.0%，70岁以上17.6%，60岁以上44.1%，50岁以上66.1%
2）湖北：80岁以上3.6%，70岁以上13.7%，60岁以上35.1%，50岁以上58.5%
3）全国：80岁以上3.2%，70岁以上12%，60岁以上31.2%，50岁以上53.6%
这是解释为什么武汉的病死率高于全国其他地方的重要原因。
3、感染者及病死者的性别分布
中国感染者的男女分配平均，五五开（意大利是男六女四，韩国是女六男四）。
但病死率有巨大差异。男性占病死者的64%，病死率2.8%；女性占病死者的36%。病死率1.7%。
文献没有就不同年龄段病死者的性别分布做进一步分析。但考虑到81%的病死者在60岁以上、64%的病死者为男性，可以大胆估计：病死者群体中年龄越大，男性比例越高。
但基于这些数据结果，仍然看不出性别具体如何影响病死率。
4、感染者的基础性疾病（数据不足，无法分析）
原文献中，44,672病例里，只有20,982的患者报告了基础病信息，其中5,276例确实有基础病，15,536报没有基础病。另外23,690病例（占全部病例的53%）是缺失基础病数据的。
5276例有基础病的感染者占全部44,672病例的12%，但因为数据不完全，无法反映全貌。
而这5,276例确定有基础性疾病的患者中，出现了371例死者（对应病死率7%），但占到全部死者（1,023例）的36.3%。考虑到有60%的死者缺乏基础病信息，且60岁以上人群占到死者的八成以上，也就是说很大一部分死者都缺乏基础病信息，因此无法就基础病进行更多的分析。
5、社会行为——吸烟
最后回到主题，看看吸烟问题。
中国人抽烟的很多。且大家都会有个印象，年纪大的人爱抽烟，特别是大叔大爷。烟不离口。
上网搜索有很多发现：
《2018年中国成人烟草调查：男性吸烟率过半》https://baijiahao.baidu.com/s?id=1635045711142378501&wfr=spider&for=pc
中国疾病预防控制中心发布了2018年中国成人烟草调查结果 ,数据显示，2018年中国15岁及以上人群吸烟率为26.6%，其中，男性为50.5%，女性为2.1%。
吸烟率总体和意大利、韩国差不多。但女性的吸烟率非常低，使得中国烟民基本是男性，吸烟文化具有鲜明的性别特征。
《中国吸烟人群地图：每年致死100万人》
https://www.sohu.com/a/279096092_683562
“男性吸烟率最高的年龄层为40-50岁人群，这个年龄段的男性吸烟率远超50%，是吸烟率最高的人群。过了这个阶段，男性的吸烟率会有所下降。”
吸烟率伴随年纪下降，可能因为到了一定的年纪人们就会开始戒烟。但吸烟史对身体是有恒久影响的，会留下呼吸道及其他基础疾病。
中国女性吸烟率低和韩国社会一样。背后可能有文化原因：
《Gender empowerment and female-to-malesmoking prevalence ratios》，作者Sara C Hitchman & Geoffrey T Fong，《Bulletin of the World Health Organization》，2011
https://www.who.int/bulletin/volumes/89/3/10-079905/en/
该文指出，在欧美发达国家，男女吸烟比例差不多。但在发展中国家，男女吸烟比例差距很大。例如在中国，61%的男性目前是吸烟者，但只有4.2%的女性吸烟。论文认为，女性吸烟比率低是因为传统价值不认可女性吸烟。同时也与女性社会经济地位更低相关。伴随社会发展，收入提高，观念转变，女性吸烟比例可能提高。
这篇论文帮助解释了为什么中国女性的吸烟比率显著低于男性。
吸烟可以引发一系列的基础病，包括高血压、糖尿病、心血管病、癌症等。这些也都是《新型冠状病毒肺炎流行病学特征分析》数据统计中重点关注的典型基础病。只要个体存吸烟史，就有可能引发、留下这样的健康隐患，即便情况还比较轻微，不一定构成基础病，但仍会使个体在面对COVID-19时更加脆弱。
6、小结与推论
1）中国的COVID-19感染人群有三分之一左右在60岁以上，比韩国更年长（但比意大利年轻）。其中，武汉患者比其他地区要更年长，可能归因于大规模的社区及家庭爆发。
2）中国COVID-19死者老龄化，六成以上为60岁以上感染者，年龄是影响病死率的最明显因素。
3）中国的COVID-19患者中男女比例五五开，但男性占病死者的64%，病死率是女性的1.6倍。男性是COVID-19面前的脆弱人群。
4）中国男性吸烟率极高，约五成，女性吸烟率非常低，约2%~4%。其中有文化因素。另外，吸烟是一种社会现象和习惯，在年长者中更为普遍。吸烟在40~50岁时达到高峰，在60多岁后可能会减少，但即便不再吸烟，大多人也留有吸烟史。
5）吸烟史可能会伤害呼吸道系统或引发其他主要的基础病（例如高血压、糖尿病、心血管等）隐患，这就使得有吸烟史的人在面对COVID-19这种严重的下呼吸道传染病时更加脆弱。
6）而在中国，吸烟主要是一个男性现象，使得中老年男性在面对COVID-19时更加脆弱。只要COVID-19在老年群体里爆发，就会对有吸烟史的老年男性（占大多数）带来威胁。
COVID-19疫情之下，中国/武汉病死率较高的原因有许多。1~2月份，武汉医疗资源的窘迫可能是引发死亡率的原因之一，但从个体临床病例来看，吸烟史及其引发的呼吸道及其他基础病及健康隐患可能是导致男性死亡率较高的原因之一。
目前我们能看到的最全的数据分析，还是对中国截至2月11日44,672案例分析的这篇文献。这个分析仍然缺乏许多有助于我们加深对COVID-19理解的重要数据。
而要评估吸烟史是否是一个影响病死率的显著因素，还需要看到更多的数据，并进行更加深入的统计。例如：
1）在男女吸烟比率接近的社会，是否同年龄段内，男女的病死率也相当？笔者没有查到意大利病死者的性别分布，无从判断。意大利患者男女比例是六比四，男女吸烟率相仿。理论上应该看到病死者的性别分布也是六比四。
2）也可以进行跨国比较，结合特定人群来看，吸烟率更低的地方病死率是不是更低？
3）疫病爆发可能是基于社区、家庭的，有一定的偶然性。有无数因素可能影响病死率。国家层面的数据太宏观，最理想的还是能有更多数据，能够具体地看到感染者吸烟史，看看吸烟史是否是一个推高病死率的显著因素。
以上都需要大量的实证研究。只有足够的数据，才能解释更多。2月份中国论文公布的数据非常有价值，但还是不够丰富。
但笔者目前已倾向于认为，吸烟就是增加感染COVID-19后病死风险的一个重要因素（但肯定不是唯一因素）。有抽烟史的年长男性应该更多的加强防护。
（全文结束）
文章原载于“tuzhuxi”微信公众号（2020年3月19日）
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